二、分阶段推进新型农村合作医疗工作

2003年1月，国务院办公厅转发了卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，明确新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，目的是为了解决农民的就医问题，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。当时决定先在浙江、吉林、云南、湖北四个省进行试点。

建立新农合制度，是我国政府为实现全面建设小康社会目标，统筹城乡经济社会全面协调发展，为切实解决“三农”问题和提高农民健康水平而做出的重大决策和采取的重大举措。建立较为完善的农村医疗保障制度是新农合制度的发展方向。新农合制度的发展情况将直接影响着广大农民就医和健康问题。

与传统合作医疗相比，新农合的“新”主要表现在，一是由中央政府统一部署，各级政府大幅度增加了财政支持力度；二是提高了统筹层次，以县为单位统筹管理，加强了抗风险能力；三是突出了大病统筹为主，兼顾受益面（主要保“大”，适当保“小”）；四是将合作医疗作为农民的医疗保障制度，纳入大社保体系，具体由卫生部门管理，将提高农民医疗保障水平和对医疗机构监管的职能赋予一个部门，有效地避免了管理机构只管控制基金支出，医疗机构只管看病开药的弊端；五是提高了管理层次，列入政府公共事务管理职能，各级政府建立领导协调监管机构和经办机构，管理经费由地方政府承担；六是明确了农民自愿参加的原则以及赋予农民知情、监管的权力；七是配套建立医疗救助制度。

根据国务院的部署，我省分三个阶段推进新农合工作。

第一阶段是2003年8月，我省被列为全国新农合试点省份，省政府出台了《关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见（试行）》和《浙江省新型农村合作医疗试点工作方案》，确定了不同经济地区的27个县（市、区）开展试点，覆盖全省农业人口的30%。当年参合人数831万人，占试点县农业人口的82%。

第二阶段是从2005年起，在全省大部分地区已经建立新农合制度的基础上，省政府提出了积极稳妥推进的要求，出台了《关于积极稳妥推进新型农村合作医疗工作的指导意见》。到2006年，87个有农业人口的县（市、区）全部实施了新农合，从制度安排上覆盖了全省所有农民，覆盖率达到100%，提前2年达到了国务院提出的工作要求。

第三阶段是从2007年起，我省新农合进入巩固提高和深化完善阶段，省政府及时出台了《关于进一步完善新型农村合作医疗制度的意见》，以指导各地开展工作，规范制度建设，建立起长效工作机制。近四年来全省新农合工作进展情况见下表：

2003-2007年我省新农合进展情况一览表

注：2003年8月正式启动

三、我省新型农村合作医疗的主要做法

（一）把实施新农合融入经济社会发展大局

近年来，省委、省政府高度重视民生问题，研究制定新的政策，大幅度增加财政投入，将解决农村教育、卫生、文化等涉及农民切身利益的重要问题，作为我省社会主义新农村建设的基础工程。2005年，省政府启动实施了“农民健康工程”，在实施新型合作医疗的基础上，加强农村公共卫生服务，并为参合农民提供每两年一次的免费健康体检，建立农村公共卫生和参合农民健康体检专项资金，所需经费由各级财政分担，其中省级财政对不同经济类型县（市、区）给予补助。目前，全省各级政府每年用于农民健康保障的投入达到35亿元，为新农合制度的建立健全和我省新农村建设创造了良好的条件。

我省还把加快建立合作医疗制度作为完善农村社会保障体系的重要内容，注重将医疗救助、最低生活保障、被征地农民基本生活保障、孤寡老人集中供养、惠民医院等制度与新农合制度相互衔接，相互促进。农村五保户、低保家庭和特困残疾人等困难群体的合作医疗个人出资部分，由政府全额出资，实现了应保尽保。通过合作医疗、医疗救助以及其他社会救助等“多条保障线”，初步构建起多层次的农村医疗保障体系。

（二）将新农合与整个农村卫生工作有机结合

一是注重与农村社区卫生服务相结合。在合作医疗补偿方案设计上，注重向农村社区卫生服务机构倾斜，合作医疗门诊报销一般限定在社区卫生服务中心和站，对在社区卫生服务中心住院的参合农民，降低起付线，提高报销比例，引导农民“小病在乡镇，大病进县城”。

二是注重与农村公共卫生工作相结合。从2005年起，我省采取项目管理的办法，研究制定了三大类直接面向农民的农村公共卫生服务包，按照农村常住人口每人每年15元以上的标准建立农村公共卫生专项基金。保证农民享有基本医疗卫生服务和卫生安全保障，保证农村重点人群享有重点服务，使农民少生病，从根本上减轻参合农民的医疗费用负担，也有利于合作医疗制度的可持续发展。

三是注重与农民健康体检工作相结合。2005年，省政府决定为参合农民免费提供两年一次的健康体检，并建立健康档案。体检经费不再在合作医疗基金中列支，由各级财政按照标准另外安排。这项工作主要由农村社区卫生服务中心（乡镇卫生院）承担，基本内容包括体格检查、心电图、B超、三大常规和X光检查。通过健康体检，摸清了农民的健康状况，有效地提高了农民的健康意识，有利于“无病早防、有病早治”，大大提高了合作医疗的吸引力。

（三）着力提高保障水平，探索建立新农合的长效发展机制

一是逐年提高筹资水平。我省新农合人均筹资水平逐年提高，省级财政对不同经济地区的补助从2003年的10、5、3元提高到2007年的20、10、6元，2007年，全省新农合人均筹资水平达到90元（不含人均10元的健康体检费用）。2008年，省级财政对不同经济地区的补助增加到40、20、12元，要求所有县的人均筹资水平达到100元以上。在合作医疗筹资过程中，各级政府财政资金较好地发挥了引导作用，目前，各级政府投入占64%，村集体和农民个人占36%。另外，嘉兴、杭州、宁波、舟山、绍兴、湖州等市先后出台了“十一五”期间新农合筹资标准逐年递增的政策性文件，与经济社会发展同步的、稳定可靠合理增长的筹资机制正在逐步建立。

二是逐步扩大受益面。在县级大病统筹的基础上，我省探索了多种保障方案，努力扩大受益面。如增加特殊病种门诊大额医药费用的报销，在社区卫生服务中心和站发生的普通门诊医药费用也予适当报销等。2007年开始，全面推行“大病统筹为主、兼顾门诊统筹”的补偿模式。目前，已有86个县（市、区）实行了“大小统筹”的政策，全省参合农民的受益面也从试点之初的4%提高到了目前的69%左右。

三是不断增强保障能力。每年根据基金运行情况，及时调整方案，降低起付线，提高封顶线和报销比例，补偿比的设计随着医疗机构级别的提高而下降，积极鼓励、引导农民合理利用医疗资源，尽最大的努力提高参合农民的实际补偿率。同时，在调整方案时注重引导农民连续参合，凡连续参合的，报销封顶线上浮或报销比例提高，但中断参合的要重新计算。部分地区还根据不同群体的缴费能力和需求，设计高、低两套合作医疗方案，积极探索在制度设计上逐步与城镇职工基本医疗保险接轨，提高保障水平。

（四）探索多种合作医疗经办模式，加强信息化建设

为加强科学化规范化管理，在试点初期，我省即制定了全省信息化建设的基本标准，开发了统一的管理软件，免费提供给各地使用。医疗费用清单和报销金额由计算机自动生成、审核，节约了人力成本，提高了工作效率，避免了人工操作的漏洞和弊端。目前，全省共有84个县（市、区）已完成信息化建设，符合“出院病人费用清单自动导入、自动审核、自动计算报销金额”的要求。

四、我省新型农村合作医疗运行与管理情况

（一）新农合总体运行与区域情况

2007年，全省参合农民3000万，占全省农业人口的89%，参合率在95%以上的有37个县（市、区）,90%-95%的有21个县（市、区），90%以下的有29个县（市、区）。

2007年人均筹资水平90.4元，其中嘉兴、宁波、杭州地区较高，衢州、丽水、温州较低。全省所有的县（市、区）都已实施人均筹资60元以上。

当年度参合农民住院补偿率24.4%，宁波、嘉兴、杭州较高，丽水、温州、舟山较低。全省年住院结报率4.2%，嘉兴、宁波、舟山较高，温州、金华、丽水较低；门诊结报率65.5%，嘉兴、杭州、湖州较高，温州、台州、绍兴较低；门诊补偿率14.6%，湖州、杭州、衢州较高，丽水、舟山、温州较低。

新农合实施四年来，共有3512万人次受益。另外，已有2416万参合农民享受了免费健康体检，占全省参合农民的80%，新农合制度的实施，较好地减轻了广大农民的医疗费用负担，降低了农村“因病致贫、因病返贫”现象的发生，对于保护农村生产力起到了积极作用。据随机抽样入户调查，95%的参合农民对新农合表示满意或基本满意。

（二）新农合管理制度建设情况

我省十分注重新农合制度建设，先后制定了《新型农村合作医疗基金财务制度》、《新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》等规范性文件，对各地新农合的基金管理、会计核算、经办机构建设和管理等工作加以引导，确保了新农合管理工作走上规范化、制度化的轨道。

（三）新农合审计监督情况

省政府每年组织卫生、财政、农办等有关部门进行督查指导。审计部门提前介入，组织专项审计。直接抽查1一2个县（市、区），对合作医疗基金使用情况进行专项审计。各县级审计部门也每年对当地合作医疗基金使用情况开展检查，发现问题及时纠正。使合作医疗按中央要求健康发展，保证了基金的安全。

（四）定点医疗机构监管情况

我省积极探索了“总量控制、总额预付、按人头付费、次均费用限额、费用增长限速”等费用控制方式。抓住医疗行为“事前、事中、事后”三个环节的监督，将费用控制和服务质量好坏与医疗机构经费拨付挂钩，有效地控制了医疗费用的不合理增长，参合患者的次均住院费用从2005年到2006年下降了16%；通过对医疗费用的控制，减轻参合农民住院就医负担，减少合作医疗基金支出，降低了合作医疗基金风险，对促进新农合可持续发展起到了积极推动作用。

五、完善我省新型农村合作医疗制度的对策和建议

新型农村合作医疗制度自2003年在浙江省试点以来取得较大成效，得到了广大农民群众的认同和欢迎，是与浙江省各级政府的高度重视和有关部门的积极努力密不可分的。本着“巩固、完善、提高”的要求，进一步完善补偿方案，增加筹资水平，提高经办能力，加强费用管理，提高保障度、扩大受益面，确保全省新农合制度健康持续发展。

（一）建立稳定的筹资机制,稳步提高筹资水平

地方政府筹资是否具有可持续性，是建立和发展新型合作医疗的必要条件。我们应充分认识到地方政府筹资的长期性和艰巨性，并完善相应的机制，夯实壮大合作医疗资金实力。尚未达到人均筹资100元的县（市、区）,应该努力达到人均筹资100元以上，已经达到人均筹资100元的县（市、区）,要充分利用财政补助资金大幅度增加的机会和几年来新农合的实际效果，积极引导农民适当增加个人缴费额度。

（二）进一步完善补偿方案

完善“住院统筹为主、兼顾门诊统筹”的补偿模式，有条件的地方要同时实行社区卫生服务站门诊费用报销。住院补偿比例争取达到住院总费用的30%以上，门诊补偿比例不低于门诊费用的10%，对参加新农合的高危因素的住院病人按疾病住院补偿标准给予补偿。根据处方在指定地点购药品的费用纳入新农合特殊病种大额门诊报销项目支付范围。

（三）完善监管机制，强化监管工作

在现阶段应将管理工作的重点放在如何保证制度（或政策）的有效实施上。一要建立健全监管制度，使监管工作有法可依、有章可循。要加强对资金的监管，确保新型农村合作医疗资金“收支分离、管用分开、封闭运行”。二要建立有效的监管组织。各县（市、区）要成立由相关部门和参加新型农村合作医疗的农民代表共同组成的新型农村合作医疗监督委员会，定期检查、监督基金使用和管理情况。各乡镇、行政村要定期将合作医疗支付情况在镇务、村务公开栏中公布，接受村民监督。

（四）积极发挥社区卫生服务机构对合作医疗的促进作用

以切实解决农民看病难和看病贵为突破口，将新型农村合作医疗与农村卫生工作有机结合。为全面推动新型农村合作医疗与其他农村卫生工作协调发展，引导农民“小病在乡镇，大病进县城”，按出行20分钟以内可到达的要求，规划和构建社区卫生服务网络，解决参合农民小病有地方看的问题。参合农民在社区卫生服务中心（乡镇卫生院）住院的报销比例要高于县级以上医疗机构，逐步建立完善农村社区卫生服务机构与县级以上医疗机构之间的双向转诊制度，同时，为参合农民免费体检，建立健康档案，做到“无病早防，有病早治”，从根本上减轻参合农民的医疗费负担，大大提高了新型农村合作医疗的吸引力。

（五）加强经办机构能力建设

我省87个县（市、区）的合作医疗经办机构现有实际工作人员648人，借用人员或临时聘用人员254人。每10万服务人口工作人员仅1.19人。随着工作进度的加快，目前参保人数已达3000多万，合作医疗方案测算、收费、管理、监督工作量越来越大，进一步研究完善制度建设的任务越来越重，省、市、县各级管理和经办机构的力量明显不足，并且临时聘用人员过多，人员素质不高，直接影响了新农合制度的可持续发展。全省要切实加强经办机构和管理队伍建设，配足工作人员，形成相对稳定、较高素质的管理经办队伍，确保各项工作按照中央和省委、省政府的要求规范有序进行。

（六）继续加强宣传工作

新型农村合作医疗制度真正受到农民的拥护，是这项制度可持续发展的基础。各地、各部门要高度重视新型农村合作医疗制度的宣传工作，通过对农民参合以后得到实惠的典型事例的宣传报道，引导更多农民自愿参加。地方政府要明确承诺：新型合作医疗是一项持久的制度，政府对新型合作医疗在经济上的支持也是持久的，并在财务管理、资金发放等实际运作中做到规范和透明，从而解除农民对合作医疗发展的思想顾虑。